Jesteś tutaj

Zamów ofertę

W celu przesłania zapytania proszę wypełnić formularz.

Rodzaj ubezpieczenia

Dane pojazdu

Marka pojazdu

Model pojazdu

Nr rejestracyjny pojazdu

Rok produkcji

Data pierwszej rejestracji

Rok

Miesiąc

Dzień

pole B w dowodzie rejestracyjnym

Pojemność silnika cm3

pole P.1 w dowodzie rejestracyjnym

Rodzaj paliwa

benzyna

diesel

gaz

Moc silnika kW

pole P.2 w dow. rej.

Rodzaj pojazdu

Czy pojazd służy do celów zarobkowych?

Aktualny przebieg pojazdu km

Miejsce parkowania pojazdu w nocy

Orientacyjna wartość pojazdu PLN

Miejsce rejestracji

Miasto

Kod pocztowy

Dane właściciela

Właściciel pojazdu

Pesel właściciela pojazdu

na podstawie nr pesel sprawdzimy szkodowość oraz przysługujące zniżki

Data wydania prawa jazdy właściciela

Rok

Miesiąc

Dzień

Stan cywilny właściciela

Wiek najstarszego dziecka

Współwłaściciel pojazdu

tak

nie

Pesel współwłaściciela pojazdu

na podstawie nr pesel sprawdzimy szkodowość oraz przysługujące zniżki

Data wydania prawa jazdy współwłaściciela

Rok

Miesiąc

Dzień

Użytkowanie pojazdu

Użytkownik pojazdu (poza właścicielem)

Nie

Tak

Wiek użytkownika

Okres posiadania prawa jazdy

Dotychczasowy ubezpieczyciel

Imię i Nazwisko *

Telefon kontaktowy *

Adres e-mail *

Zgadzam się na przetwarzanie podanych danych oraz na kontakt ze strony AB Port w celu przedstawienia oferty ubezpieczenia. *

tak

nie