Jesteś tutaj

Zamów ofertę

W celu przesłania zapytania proszę wypełnić formularz.

Rodzaj ubezpieczenia *

Dane pojazdu

Marka pojazdu *

Model pojazdu *

Rok produkcji *

Data pierwszej rejestracji *

Rok

Miesiąc

Dzień

pole B w dowodzie rejestracyjnym

Data zakupu *

Rok

Miesiąc

Dzień

Pojemność silnika * cm3

pole P.1 w dowodzie rejestracyjnym

Rodzaj paliwa *

benzyna

diesel

gaz

Moc silnika * kW

pole P.2 w dow. rej.

Liczba miejsc *

pole S.1 w dow. rej.

Rodzaj pojazdu *

*Ładowność pojazdu kg

pole F.2 minus F.1 w dow. rej.

Dopuszczalna Masa Całkowita * kg

pole F.2 w dow. rej.

Czy pojazd służy do celów zarobkowych? *

Kraj pochodzenia *

Polska

Inny*

*inny

Aktualny przebieg pojazdu * km

Miejsce parkowania pojazdu w nocy *

Orientacyjna wartość pojazdu * PLN

Miejsce rejestracji

Miasto *

Kod pocztowy *

Dane właściciela

Właściciel pojazdu *

Data urodzin właściciela *

Rok

Miesiąc

Dzień

Data wydania prawa jazdy właściciela *

Rok

Miesiąc

Dzień

Płeć właściciela *

Mężczyzna

Kobieta

Stan cywilny właściciela *

Wiek najmłodszego dziecka *

Współwłaściciel pojazdu *

tak

nie

Data urodzin współwłaściciela

Rok

Miesiąc

Dzień

Data wydania prawa jazdy współwłaściciela

Rok

Miesiąc

Dzień

Użytkowanie pojazdu

Użytkownik pojazdu (poza właścicielem) *

Nie

Tak

Wiek użytkownika

Okres posiadania prawa jazdy

Ilość lat bezszkodowej jazdy z OC

okres

ilość szkód

W przypadku braku szkód proszę wpisać brak

Ilość lat bezszkodowej jazdy z AC

okres

ilość szkód

W przypadku braku szkód proszę wpisać brak

Dotychczasowy ubezpieczyciel *

Imię i Nazwisko *

Telefon kontaktowy *

Adres e-mail *

Zgadzam się na przetwarzanie podanych danych oraz na kontakt ze strony AB Port w celu przedstawienia oferty ubezpieczenia. *

tak

nie

AB PORT na Facebook'u